センター情報申請

【ご注意】センター新規申請の場合は必ず、事前にJPHMA事務局へご連絡いただきセンター名の承認をとってから、新規センター情報申請フォームにご入力ください。

    ■申請内容を選択（必須）

    ＊修正申請の場合は、名前、メールアドレスは必須。それ以外は、修正箇所のみ記入してください。メールアドレスを変更する場合は変更メールアドレスを記載し、チェックボックにチェックを入れてください。

    ■センター名を記入してください（必須）

    ■センター長氏名（必須）

    ■ふりがな＊ひらがな表記（必須）

    ■取得資格の番号を記入してください（必須）
    ・JPHMA認定ホメオパスNo.
    ・ZENメソッド修得認定No.
    ・JPHMA認定アニマルホメオパスNo.
    ・JPHF認定インナーチャイルドセラピストNo.
    ・HMA認定ホメオパスNo.

    ■所属ホメオパス氏名と各ホメオパスの認定番号

    ＊所属ホメオパスがいない場合は未記入

    ■住所(サイト掲載可能な範囲）（必須）

    ■TEL

    ■FAX

    ■メールアドレス（必須）

    ■運営サイトURL

    ■アクセス

    ■アクセスURL

    ■営業日・時間（必須）
    (日曜日)


    (月曜日)


    (火曜日)


    (水曜日)


    (木曜日)


    (金曜日)


    (土曜日)

    ■営業日・時間・備考（必須）

    午前：
    午後：
    夜間：

    ■相談方法を選択してください(複数選択可能)（必須）

    ■相談方法備考

    ■相談時間

    ＊無記入の場合は、「詳細お問い合わせください」という表示になります。

    ■相談料

    ＊無記入の場合は、「詳細お問い合わせください」という表示になります。

    ■外国語対応について

    ▼外国語対応可能な場合対応言語を記入してください

    ■SCIO有無（必須）

    ■駐車場台数

    ■駐車場備考

    ■センター紹介文

    ■備考